Заявка на услуги на базе национального сегмента Республики Беларусь

    По вопросам заполнения заявки обращайтесь: + 375 17 311 30 00
    УСЛУГИ НА БАЗЕ НАЦИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА

    Выберите нужные услуги







    ИНФОРМАЦИЯ О ПОТРЕБИТЕЛЕ (все поля обязательны к заполнению)

    Полное наименование

    Сокращенное наименование

    Учетный номер плательщика (УНП) (Если нет, УПН организации, которая за Вас платит)

    Почтовый адрес

    Юридический адрес

    Телефон

    Факс

    Email ответственного лица Потребителя

    Организационно-правовая форма

    БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ

    Расчетный счет

    Наименование банка, МФО, адрес банка

    Источник финансирования

    КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

    Должность и ФИО руководителя, подписывающего договор

    Документ, подтверждающий полномочия руководителя

    Контактное лицо по вопросам заключения и ведения договоров

    Контактное лицо по вопросам взаиморасчетов

    Технический специалист

    Контактное лицо по оформлению заявки

    СВЕДЕНИЯ О VPN-КАНАЛЕ ПОТРЕБИТЕЛЯ
    (для услуги 130.1)

    Обязательные поля для потребителей услуги 130.1:*

    Наименование Интернет-провайдера*

    Пропускная способность (Мбпт/с)*

    Укажите конкретный номер и наименование общего процесса

    Введите символы с картинки

    captcha