Заявка на услуги на базе национального сегмента Республики Беларусь

По вопросам заполнения заявки обращайтесь: + 375 17 311 30 00
УСЛУГИ НА БАЗЕ НАЦИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА

Выберите нужные услуги







ИНФОРМАЦИЯ О ПОТРЕБИТЕЛЕ (все поля обязательны к заполнению)

Полное наименование

Сокращенное наименование

Учетный номер плательщика (УНП) (Если нет, УПН организации, которая за Вас платит)

Почтовый адрес

Юридический адрес

Телефон

Факс

Email ответственного лица Потребителя

Организационно-правовая форма

БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ

Расчетный счет

Наименование банка, МФО, адрес банка

Источник финансирования

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Должность и ФИО руководителя, подписывающего договор

Документ, подтверждающий полномочия руководителя

Контактное лицо по вопросам заключения и ведения договоров

Контактное лицо по вопросам взаиморасчетов

Технический специалист

Контактное лицо по оформлению заявки

СВЕДЕНИЯ О VPN-КАНАЛЕ ПОТРЕБИТЕЛЯ
(для услуги 130.1)

Обязательные поля для потребителей услуги 130.1:*

Наименование Интернет-провайдера*

Пропускная способность (Мбпт/с)*

Введите символы с картинки

captcha